Окружность головки плода при родах

Головка малыша: зачем ее смотрят врачи?

В раннем возрасте дети развиваются особенно активно, происходит рост тела и головки, и иногда родители замечают изменения в форме и строении черепа. Это их серьезно беспокоит — опасно ли это, относится ли это к норме или это патология? Нужно ли идти к врачу и отразится ли это на развитии детей? Во многих случаях это индивидуальные особенности детей, не требующие никакой коррекции, но нередко резко выраженные изменения формы черепа и родничков — это первый признак серьезных отклонений в развитии детей и формирования опасных патологий. Что нужно знать родителям о головке малыша?

Осмотр врача: оценка развития детей и строения головки

Проводят оценку развития детей, в том числе и строение, форму головки, педиатры на ежемесячных приемах, а также врач-невролог во время плановых осмотров малышей. Прежде всего, доктор оценивает у детей размеры черепа, форму костей, а также роднички и швы, состояние кожных покровов и степень выраженности сосудистого рисунка, а также позу малышей и выражение лица. Кроме того, оценивается общее физическое развитие детей, а также нервно-психический статус, освоение навыков и общее состояние здоровья. Но почему важно именно строение головки?

Зачастую родители отмечают, что форма головы у малыша отличается, выпирают лобик или темечко, растет она слишком быстро. Это могут быть как индивидуальные особенности, связанные с конституций, а также признаки формирующихся как соматических, так и неврологических патологий.

Так, дети могут иметь изменения формы черепа при начинающемся рахите или расстройствах гормонального обмена (нарушение баланса гормонов, отвечающих за обмен кальция). Кроме того, существенно отличаются от здоровых по форме черепа дети с краниостенозом и микроцефалией, гидроцефалией. Своевременное выявление внешних изменений позволяет приступить к своевременному лечению как можно скорее и раньше, что поможет избежать серьезных осложнений в развитии детей.

Голова грудничка: какие нормы нужно знать родителям

Чтобы оценить развитие детей и состояние головы грудничка, нужно знать нормальные размеры и прирост помесячно. Если нормы существенно отклоняются от стандартов, это повод для обращения к педиатру или неврологу и исключение различных патологий. При рождении голова грудничка в среднем имеет окружность от 33 до 37.5 см, в зависимости от веса и длины тела новорожденного. Интенсивнее всего растет голова грудничка первые три месяца жизни, за каждый месяц она увеличивается до 1.5-2 см, затем темпы роста снижаются, и к году размер головы составляет от 44 до 49 см.

Голова грудничка, рожденного ранее срока, будет расти быстрее, чем у доношенного младенца. Наиболее выраженным будут приросты в периоде максимально активного роста и прибавки массы тела. В среднем, со второго полугодия темпы роста головы у недоношенных малышей сравниваются с таковыми у детей, рожденных в срок.

Стоит также помнить о том, что дети также имеют индивидуальные варианты отклонения от норм — есть дети «головастики», у которых и родители имеют увеличенные размеры головы. Важно, чтобы средние приросты окружностей у них не отклонялись от нормы, не было выбухания родничка и расхождения швов.

Роднички у малыша: зачем они нужны?

Малыш при рождении на темечке и затылке, а также по бокам головки, в области висков, имеет особые перепончатые образования. Они называются родничками — это места сочленения костей черепа, крайне необходимые малышу в процессе родов. Если малыш доношенный, на момент рождения у него имеется большой родничок, и допустимо наличие малого, на затылке. Боковые роднички должны быть закрытыми.

Большой родничок у малыша, он же передний — располагается на стыке лобных костей и теменных, в момент рождения имеет форму ромбика с размерами 2-3.5 см, постепенно уменьшаясь от месяца к месяцу. К полугоду он будет уменьшен как минимум в два раза, полностью закрывается к возрасту от 10 до 15 месяцев.

Малый родничок малыша, и он же задний, располагается между затылочными костями и теменными. Имеет он треугольную форму, размеры около 0.5 см и закрывается на протяжении месяца. Родители часто спрашивают, зачем эти роднички вообще нужны? Это важные образования головки, в родах малыш проходит через узкое тазовое кольцо, и его головка конфигурируется, несколько уменьшается в размерах за счет швов черепа и родничков. За счет этой конфигурации сразу после родов и первые дни жизни она имеет яйцевидную форму, постепенно приходя к норме через пару недель. Кроме того, врачи активно используют большой родничок как «смотровое оконце» для оценки строения мозга, проводя через него ультразвуковое обследование. Через родничок выходит избыток тепла от активно работающего мозга, что позволяет малышу охлаждать свой «системный блок» и защищать нервные клетки от перегрева и гибели.

Роднички при патологии

Если малыш страдает от каких-либо патологий в области головного мозга, у него имеется гидроцефалия или же краниостеноз (нарушение роста черепа, его измененные размеры), родители неизменно отмечают изменения в области родничков и швов черепа. Так, повышение давления жидкости внутри полости черепа неизменно ведет к выбуханию родничка, расхождению черепных швов и увеличению размеров родничков. Ранее закрытые, они могут вновь открываться из-за избыточного давления жидкости изнутри и податливости головки. Это частично компенсирует избыточное давление на мозг малыша и защищает его от повреждения, что относит к компенсаторным реакциям.

Кроме этого, родители могут отмечать и чрезмерно быстрое закрытие родничков и раннее срастание швов, что ограничивает рост головки. Это тоже не очень благоприятная ситуация, так как она ограничивает рост мозговой ткани и может привести к очень опасному состоянию — краниостенозу. При нем голова из-за окостенения швов и родничков, растет мало, что повышает давление внутри полости черепа и приводит к нарушениям работы мозга. Эта ситуация требует контроля врача, а иногда и хирургической коррекции, чтобы избежать осложнений.

Источник

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: «Оценка состояния плода во время беременности и в родах»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z34 – наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.0 – наблюдение за течением нормальной первой беременности;
Z34.8 – наблюдение за течением другой нормальной беременности;
Z34.9 – наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.
Z35 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:
Z35.0 – наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;
Z35.1 – наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;
Z35.2 – наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;
Z35.3 – наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;
Z35.4 – наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;
Z35.5 – наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 – наблюдение за очень юной первородящей;
Z35.7 – наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;
Z35.8 – наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;
Z35.9 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.
Z36 – дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):
Z36.0 – антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;
Z36.1 – антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;
Z36.2 – другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;
Z36.3 – антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;
Z36.4 – антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;
Z36.5 – антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;
Z36.8 – другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 – неуточнённый.

Читайте также:  Окружность головы ребенка центильная таблица

Сокращения, используемые в протоколе:
АП – артерия пуповины
БПП — биофизический профиль плода
ВДМ – высота стояния дна матки
ДГ — допплерография
ЗВРП – задержка внутриутробного развития плода
ИАЖ- индекс амниотической жидкости
ИР-индекс резистентности
КТГ— кардиотокография
МБПП-Модифицированный биофизический профиль плода
МА – маточные артерии
МГВП- маловесный к гестационному возрасту плод
НСТ–нестрессовый тест
ОЖ – окружность живота
ПИ-пульсационный индекс
ПС — перинатальна смертность
ПСС — пиковая систолическая скорость кровотока
СДО-систоло-диастолическое отношение
СМА -среднемозговая артерия плода
УЗИ— ультразвуковое исследование
ЧСС– частота сердечных сокращений

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: беременные с физиологической и осложненной беременностью.
Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики, акушерка.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
— гравидограмма;
— аускультация сердечного ритма плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— тест на шевеление плода;
— ультразвуковое исследование (УЗИ);
— кардиотокография (КТГ);
— оценка биофизического профиля плода (БПП);
— допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Диагностические критерии: отклонения от нормативных показателей гравидограммы и аускультации сердечного ритма плода.

Цель протокола: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Тактика: методы оценки (мониторинга) состояния плода во время беременности и родов.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
— ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
— ОЖ – окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели – субъективны.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы [1,2,3,4]. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Рисунок 1. Гравидограмма

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

2. Оценка двигательной активности плода
Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода – Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.
Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В)[1,3,5], поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) [1,4,6].

3. Аускультация сердечного ритма плода
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода – 110-160 ударов в минуту.
Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной[1,2,3,7]. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2. Кардиотокография (КТГ).
3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).
4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
— отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
— ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
— преэклампсия;
— сахарный диабет;
— субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
— антенатальное кровотечение;
— многоплодие;
— подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
— срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.
Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более [3,7,8].

Достоверные признаки ЗВРП:
— несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
— нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;
— снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.

Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:
— тахикардия;
— брадикардия;
— экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:
— снижение двигательной активности;
— дыхательных движений;
— тонуса плода.

Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») — сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки ( 20 см – многоводие).

5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.
Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А)[1,2,6,9].
Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный.
НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований –повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается.
Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа.
Первоначальное время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.
Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:
— снижение количества шевелений плода;
— гипертензивные состояния, вызванные беременностью;
— подозрение на ЗВРП;
— переношенная беременность;
— маловодие, многоводие;
— изоиммунизация;
— многоплодная беременность;
— кровотечение с третьем триместре беременности;
— хронические декомпенсированные болезни матери;
— антифосфолипидный синдром и др.

Читайте также:  Прямоугольный отражатель для светодиода

Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей: базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и децелераций.
1. Базальная частота – средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и децелераций.
2. Акцелерации– увеличение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд.
3. Децелерации– уменьшение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд:
— ранние децелерации – спады частоты, которые наблюдаются одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки плода;
— поздние децелерации – преходящие, но повторяющиеся снижения частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие поздних децелераций – признак угрожающего состояния плода;
— вариабельные децелерации — характеризуются вариабельностью длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям матки и интенсивности (таблица 1).

Таблица 1. Оценка параметров КТГ

Параметры Нормальная КТГ Угрожающая КТГ Патологическая КТГ
Базальный ритм уд/мин 110-160 100-109, 161-180 Менее 100, более 180
Вариабельность базального ритма уд/мин (средняя) 6-25 Более 25 Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует
Акцелерации за 30-40 мин спорадические 1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельногоили синусоидального ритма
Децелерации Нет или неглубокие, вариабельные, ранние Глубокие пролонгированные вариабельные (до3-х мин) или 1-2 поздние единичные Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд в 1 мин и продолжительностью более 60 сек.)
Действие Динамическое наблюдение до родов Динамический контроль КТГ ежедневный Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение

6. Биофизический профиль плода (БПП) –это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест [6,10]. БПП состоит из 5 основных компонентов:
— НСТ;
— дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);
— движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);
— тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);
— нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).

Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП — общее число баллов 8-10; сомнительный — 6 баллов; патологический – 4 балла и менее.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.

7. Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП,но включает в себя определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости(ИАЖ) и результаты НСТ.
Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ): Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или маловодие, может быть признаком угрожающего состояния плода. В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:
1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) – сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.
— 20 см – многоводие.
Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.
2. Максимальная глубина вертикального кармана — определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.
— 2-8 см — норма;
— 1-2 см — пограничный;
Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах)
Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и требует постоянного кардиомониторного контроля [3,4].

Рутинный интранатальный мониторинг:
1. Аускультация сердечного ритма плода.
2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) [1,2,3,7]. Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу – каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде – каждые 5 минут, в фазе активных потуг – после каждой потуги [5].
Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).
Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах – 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга – непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:
1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.
2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография – это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости [2,3,9], в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.
Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:

Показания со стороны матери:
— роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
— преэклампсия;
— переношенная беременность (> 41 недель);
— индуцированные роды;
— длительный безводный период (> 48 часов);
— гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
— резус-конфликтная беременность;
— другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:
— отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;
— задержка развития плода;
— преждевременные роды (недоношенность);
— маловодие, многоводие;
— нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
— сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;
— многоплодие;
— наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
— тазовое предлежание плода.

Читайте также:  Образец прямоугольной печати больницы

Состояния, связанные с течением родов:
— стимуляция родовой деятельности окситоцином;
— эпидуральная анестезия;
— вагинальное кровотечение во время родов;
— гипертермия матери (38 и выше);
— появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.
Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи – 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов.
При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.
При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы[3,4,10].
Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Таблица 2. Оценка состояния плода в родах

Оценка Базальный ритм Вариабельность Децелерации Акцелерации
Нормальная КТГ 110-160 уд/мин 6-25 уд/мин Нет,
ранние с амплитудой до 30 уд/мин, вариабельные, продолжительностью менее 20 сек
есть
Угрожающая КТГ- требующая непрерывного наблюдения 100-110 уд/мин, или 160-170 уд/мин более 30 мин 3-5 уд/мин Появление редких поздних децелераций
Учащение вариабельных децелераций с урежением ЧСС до 80 уд/мин и быстрым восстановлением, в течение 1-2 мин.
нет
Патологическая КТГ — требующая принятия немедленного решения
(Дистресс плода)
Более 180 уд/мин,
Менее100 уд\мин
2 уд/мин и менее (монотонный или «немой» ритм), который в 90% случаев ассоциируется с глубоким метаболическим ацидозом)
Синусоидальный ритм
Учащение ранних децелераций с амплитудой более 50 уд/мин (более 40% записи)
Наличие вариабельных децелераций с амплитудой более 50 уд/мин, особенно с продолжительностью более 1 мин и медленным восстановлением (пролонгированные)
Наличие поздних децелераций с амплитудой более 30 уд/мин
Нет, не является определяющим признаком

1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия:
1. Технические:
— правильность наложения датчиков;
— неисправность аппарата.
2. Гипертоническая родовая деятельность:
— остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых путей, если необходимо провести острый токолиз.
3. Тахикардия матери:
— инфекция (возможно хориоамнионит) — измерить температуру. Ведение по соответствующему протоколу;
— дегидратация – исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл физиологического раствора);
— использование токолитиков – уменьшить дозу или остановить инфузию.
4. Другие причины:
— изменение позиции матери;
— гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии;
— недавнее влагалищное исследование;
— рвота.

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
1. Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).
2. Прекращение стимуляции матки.
3. Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).
4. Изменение техники потуг.
5. Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.
6. Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

В период изгнания возможны многочисленные изменения на КТГ, не представляющие большой опасности для плода в связи со скорым окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне сохраненной вариабельности) [2,5,10].
При наличии патологической КТГ следует рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути).
При исключении возможных причин правомочен диагноз «угрожающее состояние плода» с описанием в скобках патологических кардиотокографических параметров. Показания к экстренному родоразрешению во втором периоде родов — наличие децелераций с амплитудой более 60 уд/мин
Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с момента установления диагноза «угрожающее состояние плода».

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов [3,5]. Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:
— раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;
— отсутствие плодного пузыря;
— плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.

Недостатки метода: кровотечение у плода и риск передачи инфекции (ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.
Интерпретация результатов:
— При pH ≥ 7,25- повторить исследование крови через 45 -60 минут, если КТГ остается патологической.
— При pH=7,21—7,24 — повторить исследование через 30 мин. Если показатели КТГ ухудшаются — срочное родоразрешение.
— При pH

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. — СПб: Издательство «Петрополис», 2003. — 480 с. 2. Кокрановское руководство: Беременность и роды. / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, З. Алфиревич и др. / Под общ. Ред. Г.Т. Сухих. Пер. с англ. В.И. Кандрора, О.В. Ереминой. – М.: Логосфера, 2010. – 440 с. 3. Избранные вопросы перинатологии. — Под редакцией Р.Й.Надишаускене. -2012. – 652 стр. 4. Клинические протоколы. Институт Здоровья Семьи. Проект «Мать и дитя». – 2008. – 160 с. 5. Intrapartumcare. NICE. 2007 6. Antenatalcare. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical Guideline 6. 2008 7. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, PRACTICE GUIDELINE 2007 8. Fischer, W. M. EinvorschlagzurBeurteilung des antepartalenKardiotokogramms / W. M. Fischer, I. Stude, H. Brandt // Z. Geburtsh. Perinat. — 1976. — Bd. 180. — S. 117-123. 9. Roshan, D. Predictive values of modified biophysical profile / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 107, 4 Suppl. — P. 97S-98S.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Исина Г.М. – д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии АГИУВ.

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. – д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.

Источник

Поделиться с друзьями
Объясняем